Diferença entre HMO e PPO (com tabela)

Nesta época de incertezas e os crescentes problemas de saúde; seguro saúde é um dos serviços em expansão e muito necessitado. Tendo em vista a demanda do mercado ao longo dos anos, diversos planos foram desenhados ao longo dos anos.

Planos de assistência gerenciada referem-se a planos de seguro; em que a rede de pessoal paramédico e as seguradoras estão vinculadas por um contrato segundo o qual oferecem planos de seguro aos clientes.

HMO e PPO são dois dos planos de seguro de saúde gerenciados mais famosos. Às vezes muitos clientes tendem a confundir os dois planos negando suas diferenças.

HMO vs PPO

The difference between HMO and PPO is that HMO restricts the use of services of the medical services within the network only while PPO puts in no such control. The premium charge of an HMO plan is towards the lower end in comparison to PPO where the cost of the premium is comparatively high.

O principal objetivo de ambas as políticas é fornecer os melhores serviços de saúde possíveis, tanto em termos de orçamento quanto eminência.


 

Tabela de comparação entre HMO e PPO (na forma tabular)

Parâmetro de ComparaçãoHMOPPO
Formulário completoOrganização de manutenção da saúdeOrganização de provedor preferencial
Tipo de PlanoManaged CareManaged Care
Premium cobradoConsideravelmente mais baixoComparativamente com a extremidade superior
Cobertura fornecidaWithin the network’s boundariesDentro e fora da vizinhança da rede
Reivindicações necessáriasNãosim

 

O que é HMO?

Organização de manutenção da saúde - HMO; é um dos planos de saúde que se enquadra na categoria de assistência gerenciada.

HMO é um plano de custo relativamente baixo com um prêmio menor. Neste plano, o consumidor escolhe um plano segundo o qual um grupo de pessoal médico diversificado e os seus conhecimentos irão ajudá-lo em caso de qualquer problema médico.

Initially for an HMO to be functional, the consumer shall have to select a principal care physician. This will be the leading doctor, who will cater to the initial needs of the consumer, and will then refer him to the particular specialist from the assigned group only.

Caso o segurado considere a necessidade de um especialista, deverá solicitar a autorização do clínico geral antes do exame.

Um plano de HMO geralmente atende às pessoas que estão disponíveis nas proximidades dos serviços.

O prêmio HMO é consideravelmente menor do que o de outros planos. Isso ocorre porque o pessoal paramédico e as outras partes que prestam serviços recebem antecipadamente uma quantia fixa em dinheiro.

O segurado em cada visita, prescrição ou teste tem que pagar uma taxa única. Junto com um pagamento de prêmio anual ou mensal.

Esse plano é mais motivado na prestação de procedimentos preventivos e no atendimento inicial à saúde de seu segurado.

 

O que é PPO?

A organização de provedor preferencial - PPO é o mais famoso plano de seguro saúde de assistência gerenciada. A seguradora tem um contrato de valor fixo com redes de paramédicos.

A parte segurada paga um prêmio para ter acesso a uma rede específica de tal comodidade médica. O segurado tem liberdade para selecionar qualquer médico de sua rede.

Neste caso, o segurado escolherá o serviço que deseja e de quem deseja obtê-lo do grupo.

O plano PPO ainda apóia e oferece cobertura nos casos em que o segurado busca atendimento médico fora da rede. O limite de cobertura externa é determinado pelas cláusulas dos planos.

A seguradora ajudará então a marcar um encontro e a decidir sobre os honorários de acordo com o contrato e a cobertura do segurado.

O PPO geralmente cobra uma quantia fixa de dinheiro por qualquer visita médica realizada pelo segurado. Às vezes, uma determinada quantia também é deduzida da reclamação total. Esses dois recursos, juntamente com uma taxa de prêmio relativamente alta, tornam o plano caro.

A ampla gama de rede de PPO torna-o um plano flexível, pois o segurado pode receber ajuda médica no domínio dos seguros quando e onde for necessário.


Principais diferenças entre HMO e PPO

  1. Em comparação, o prêmio do PPO é maior do que o do HMO, tornando-o um plano mais caro.
  2. HMO é um plano rígido que cobre o custo de uso das instalações dentro da faixa da rede apenas; enquanto o PPO permite o uso de amenidades de médicos fora da rede.
  3. Um HMO, o ponto original de interação para o segurado, é o médico responsável pela assistência, cuja recomendação é obrigatória se se deseja obter uma consulta com um especialista; no PPO, não é necessário nenhum encaminhamento de nenhum médico, tornando toda a rede aberta ao segurado.
  4. Num HMO, o segurado tem de suportar uma despesa mínima de montante variado em cada visita - os encargos são determinados pelo —— da visita. Enquanto no PPO, o segurado paga um valor fixo em cada visita realizada.
  5. HMO opera dentro de uma localidade limitada dentro de uma rede de provedores de serviços confinados; enquanto um PPO tem uma rede maior operacional em uma escala maior, às vezes cobrindo vários estados e cidades.
  6. As deduções anuais do valor total da cobertura fazem parte do PPO, enquanto o HMO não tem deduções.   
  7. O HMO não fornecerá nenhuma cobertura se qualquer pessoa procurar ajuda médica fora da configuração, enquanto o PPO irá, na maioria dos casos, cobrir o desembolso de tal viagem até o limite da cobertura do segurado.

 

Conclusão

Os planos de assistência gerenciada recentemente ganharam uma reputação muito positiva sobre as estruturas de seguro convencionais.

Os planos de HMO e PPO estão sob o mesmo guarda-chuva, mas apresentam algumas diferenças importantes. Portanto, deve-se avaliar suas próprias necessidades e a extensão da cobertura e do prêmio que podem pagar antes de tomar a decisão final.


 

Referências

  1. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1520976
  2. https://europepmc.org/abstract/med/10129445
  3. https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.23.2.56